导语：胃肠道肿瘤是全世界范围内最常见的肿瘤之一，不断危害着全人类的健康。胃癌为其中之一，在世界范围内，胃癌在所有恶性肿瘤中排名第四，死亡率居第三。而在我国，胃癌的发病率和死亡率在所有的肿瘤更是高居第二，且晚期胃癌患者生存质量及预后非常差。胃癌目前确切的病因尚不明确，主要可能与幽门螺杆菌感染、吸烟和饮酒等不良生活习惯密切相关。
一、胃肠道肿瘤的诊断需趁早，腹膜是胃癌扩散的好发部位，患者需重视
1、概述
因本国胃恶性肿瘤早期检出率低，致使大多数患者在发现时已经进展到中后期。40%的患者在诊断时已有转移性疾病。腹膜是胃癌扩散的好发部位，14%的患者同时受累。大约9%的患者有腹膜播散，没有其他转移部位。伴腹膜转移癌患者的预后很差，中位总生存期只有3～4个月。结直肠癌的总体发病率趋于平稳而死亡率仍在持续增长。
根据2012年世界卫生组织公布的数据结果显示，结直肠癌新发病例有136万，占癌症发病人数9.7%，发病率在有恶性肿瘤中排名第3位。2012年全球有69.4万例结直肠癌死亡，占癌症死亡人数的8.5%，在所有癌症排名第5。我们国家结直肠癌的状况与胃癌类似，同样存在早期诊出率低，中晚期患者人数较多，外科根治率低。
且腹膜转移是大肠癌最主要的转移位置之一。在确诊为大肠癌的病例中，伴腹膜转移癌患者中为同时性腹膜转移，占5%～15%；异时性腹膜转移，占20%～50%。腹膜转移癌是内脏器官肿瘤继发于腹腔内的肿瘤播散性疾病的总称，常继发于胃肠道恶性肿瘤，如胃癌和结直肠癌等。
随着同时性或异时性腹膜转移的恶性肿瘤进展到晚期，它是造成肠梗阻、瘘管形成和肠穿孔等并发症的主要原因。几十年来，胃肠道肿瘤的腹膜转移或复发一直是手术治疗失败的部分原因，而手术治疗失败被认为是这些疾病自然历史中不可避免的组成部分。这被认为是癌症治疗中一大悬而未决的问题！
2、转移过程
胃癌同时性腹膜转移可以概括为以下连续的3个过程：癌细胞突破胃壁脱落进入腹腔；癌细胞在腹内游离、黏附于脏层或壁层腹膜；癌细胞侵袭血管，并沿血管周围生长繁殖。同时，肿瘤细胞滞留假说还提供了一种机制来解释胃肠道肿瘤伴异时性腹膜转移的高发生率。在肿瘤标本被移除时，会导致游离的癌细胞或微小结节扩散到腹膜间隙。
在切除癌症的过程中，淋巴通道被切断时，如果被癌细胞污染，那么受癌症污染的液体就会渗入腹膜腔。此外，肿瘤原发灶周围组织的创伤，可能会导致癌细胞的局部浸润扩散。最后，晚期肿瘤出现静脉侵犯时，手术时的失血可能含有癌细胞。
在切除部位的表面，因此有很高的转移率。这些残留的癌细胞，即使数量很少，仍然快速增殖，并很快诊断为腹膜复发。虽然腹膜种植转移的机制各方意见的尚未统一，但“种子-土壤”学说是目前大多数人认可的理论之一。
3、“种子与土壤”假说
“种子与土壤”假说是目前科学界比较认可的腹膜转移癌发生机制之一。随着胃肠道肿瘤的不断发展和侵袭，肿瘤细胞生长突破原发肿瘤的脏层腹膜后，会造成腹腔游离癌细胞在腹腔中增殖和播散，这些腹腔游离癌细胞被称为“种子”，手术或者癌细胞侵入造成的腹膜损伤形成了有利于癌细胞生长的微环境，这就被称为“土壤”。
此外，游离癌细胞聚集乳斑区和腹膜淋巴孔处，因其大多数特异性分布于肠系膜、网膜和盆腔腹膜的表面，故而这些部位易被转移。细胞减灭术和腹腔化疗现在被用作高度选择的腹膜转移患者的可行治疗方案。
治疗结果因原发疾病组织学不同而不同。与历史对照相比，阑尾来源的腹膜转移癌患者的存活优势从几年到几年不等，而不是只有一年。对于胃癌伴PC的患者来说，平均生存期为3-4个月。正是因为腹膜转移癌患者的预后非常差，引起了科学界的极大关注。
二、胃肠道肿瘤的治疗存在诸多挑战，治疗效果差强人意，易出现并发症
虽然胃肠道肿瘤对化疗较敏感，但也面临很多困难。结直肠癌的化疗已经获得了更多的临床数据，并有标准的化疗方案，但其效果仍差强人意。胃癌的诊治复杂，化疗是临床上最常用也是应用最早的方法，但是仅作为姑息性治疗方式，预期生命并没有得到明显延长。
尽管胃肠道肿瘤伴腹膜转移癌的化疗方案多，但是“腹膜-血浆屏障”是药物的天然屏障，使得无法达到杀死癌细胞的有效浓度，同时化疗药物副作用强。选择药物很关键，药物的刺激性不能太强，否则会出现并发症，重者甚至死亡，比如腹膜炎、麻痹性肠梗阻等对患者的治疗造成不良影响。
当然同时要兼顾化疗药物的有效性。我们常用的药物就是氟尿嘧啶、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇等。幸运的是，随着新的药物和技术的发展以及对分子生物学的研究深入。腹腔内化疗的概念是美国癌症协会定义的，是指在恒定温度下直接向腹腔内输注化疗药物，以期有效限制和诊治癌症的目标。
它是科学界根据腹膜解剖生理所开创的一种综合治疗方法，在预防腹膜复发和转移具有明显的优势。它可以大幅度提高腹腔内化疗药物的浓度，延长了药物与癌细胞的接触时间，加强对癌细胞的杀灭作用而减弱对全身的伤害，使得机体有更好的耐受性。对于胃肠道肿瘤伴腹膜转移癌患者，有数据表明腹腔化疗可能会提高生存率。
腹腔内化疗作为一种积极的治疗手段得到大多数科学认同。由于手术创伤，肿瘤细胞被种植到受创伤的腹膜表面。游离癌细胞被血液凝块包裹，并包裹在纤维蛋白沉积物中。据推测，它们是由炎症反应释放的生长因子促进增殖。为了防止这一系列事件的发生，提出热疗，将化疗药物溶入生理盐水并加热到41℃-43℃输入腹腔。
无论静脉化疗、热疗还是腹腔内化疗，从临床数据显示，单独应用的疗效均不能满意。利用高温能增强化疗药物对癌细胞的毒性，将热疗和腹腔内化疗结合起来，首次利用腹腔热灌注化疗治疗胃肠道肿瘤伴腹膜转移癌患者，掀起了一个新的篇章。腹腔化疗常见的不良反应为骨髓抑制、胃肠道反应，Ⅲ～Ⅳ级不良反应发生率低。
针对化疗过程中出现恶心、呕吐给予“托烷司琼”等止吐药物应用；针对骨髓抑制情况的发生给予重组人粒细胞刺激因子药物应用，针对有可能出现的肝损伤给予保肝药物应用，经过上述治疗后皆改善，未出现死亡病例。腹腔化疗的加入并不增加患者的不良反应发生率，并且耐受性良好。
综上所述，腹腔化疗联合全身化疗治疗胃肠道肿瘤伴腹膜转移癌患者较单纯全身化疗的近期临床疗效更好，延长患者的生存期，改善生活质量，未出现严重的不良反应，因此腹腔化疗联合全身化疗治疗胃肠道肿瘤合并腹膜转移癌是安全有效的，值得继续更广的引用于临床。
结语：晚期肿瘤患者往往治疗方式多样、复杂，难以设计良好的对照研究，且部分指标观察缺乏客观性，如卡氏功能状态评分，有可能影响研究对临床疗效的评价。并且，腹腔化疗治疗时用药及剂量不单一、联合全身化疗的方案也不统一，可能影响本研究的近期疗效的结果。对于本研究所表达的观点我们仍需要通过大量的临床研究来，获得更多的证据证实这一结论。
