写在前面：一般医疗临床上，患者为求医而来，医生大部分精力考虑的是能够给患者带来多少疗效，但针对某些疾病来说，医生的艰难之处在于，医生不需要替患者考虑疗效问题，而应该替患者考虑需不需要、值不值得的问题，而这种需不需要、值不值得还不能单一以患者的主观诉求为参考标准……
近日，小张碰到一件烦心事，因为性功能的问题，到公立医院男科就诊。
首诊的男科医生是一名相对年长的医生，他接诊小张后，给小张做了基本的查体和现病史、既往史了解，认为小张并无明显问题，之后建议小张回去加强运动锻炼、提高社交能力和保持自信心，无需用药和治疗。
但是小张回去之后在独处的时候，回想起性功能的问题困扰自己多年，首先是自己从心理上面对性的不自信和失落感，其次是这个问题也或多或少地给自己和妻子的情感亲密带来障碍，于是小张不甘心忍受，又到相同医院相同科室，挂了一位相对比较年轻的男科医生。
但这次的诊疗结果却和之一次大相径庭。这位医生经过对小张就诊目的的了解，分析了小张的病史，之后不但要求小张填写和疾病诊断相关的评估量表，还建议小张做了相关的化验检查，最后这位医生给小张的性功能问题做了“变异性早泄”的诊断，还给小张开出了两三种药物，包括口服药物和外用药物，价格有多百元。
第二次的诊疗结果让小张是既震惊有疑惑：
1、面对同一种病情，在同一个医院同一个科室就诊，一个医生认为自己的病情并无大碍，一个医生却给病情下了诊断开了药，两位医生的医疗处置差别为何这么明显？
2、到底是医生的专业水平有问题，还是医生的诊疗态度有区别？
3、首诊医生和第二次接诊医生，到底哪个医生的诊断正确？是否经得起专业的考证？
4、目前的药物是否真的需要吃呢？
必须说明的是，小张就诊的医院是一家北京地区的三甲公立医院，医院内的男科诊疗水平在行业内有着比较权威的认可度（为了避免理解角度不一样对医院造成的可能性误解，这边对医院的具***置和名称不作赘述）。也就是说，给小张诊疗的医生都是正规的国家执业医师，都是拥有丰富临床经验的大夫。
那么到底是什么原因导致小张两次就诊都得到不一样的医疗处置呢？对于这件事情，我相信不同的人都有不同的看法，但大部分人的观点可能会分成以下三类：
1、性功能问题属于男科病，本来就可看可不看，又不会造成生命危险，之一个医生才是对的，第二个医生就是想替医院多开药。
2、呵呵，患者的要求太高了，本来不同的医生对待疾病的临床经验就不一样，根据自己的临床经验来治疗很正常，患者想看病不花钱也不对，花钱也不对，这绝了。
3、患者有疑问很正常，但是实际上两个医生都没错，之一个医生是认为患者的性功能问题并不是实质性的心身疼痛，可以从改变观念和建立自信来慢慢改善，还能省钱。第二个医生认为患者对于自己的性功能问题很重视，给精神和心理造成了负面影响，长而久之会导致病情加重，所以就给患者开了药，这一点都不奇怪。
那么对于小张碰到的这个事情，真实而又客观的事实究竟是什么呢？上述上述观点到底哪一点才是正确的呢？
那么要回答这个问题，首先我们要从患者最基本的病情入手，看看患者到底经历着怎么样的性功能问题。
实际上，小张的性功能问题，临床医学诊断属于“变异性早泄”!要理解变异性早泄，大家先来简单认识一下什么是早泄？
早泄，英文简称PE，是一种最常见的男性性功能障碍疾病之一。据《2013亚太区性行为和性满意度调查报告》显示，早泄患病率高，患病群体广，在整个亚太地区，早泄都是危及男性性健康的普遍性问题。
狭义上面的早泄从字面上理解就是性生活时间太短，但从医学层面严谨的定义来说，早泄的诊断并不是以性生活时间作为唯一的参考标准。目前学术界对于早泄的定义尚有一定的争议, 目前普遍接受美国精神病协会关于精神障碍的诊断与统计手册第四版 (D *** -Ⅳ-TR) 、美国泌尿协会指南 (AUAG) 给出的主观性定义，这些定义大多包含“三要素”，时间只是诊断早泄的三要素之一。除了时间之外，心理期望值和是否导致苦闷和人际关系也是重要的要素。
总的来说，早泄的“三要素”定义仅仅是一个主观上的定义, 是学术界的专家们协商的结果, 不是基于客观理论的研究结果来定义的。从男性的心理健康角度而言，在早泄的“三要素”诊断中，时间并不是最主要的，相反，男性及其伴侣之间树立一个正确的心理期望值、避免不必要的苦闷和人际关系紧张，渐渐的被男科专家认为是解决早泄的关键点。
如今，随着男科学的研究维度越来越广，相关领域对于早泄及早泄定义的研究也越来越精细化，近几年，早泄被分成4种类型：分别是原发性早泄、继发性早泄、变异性早泄和主观性早泄。
其中，原发性早泄的特点，是从接触性生活的开始就一直经历早泄的困扰。继发性早泄的特点是，患者在一段正常性生活后出现的早泄, 此类型患者有明确的生理或心理的病因。变异性早泄的特点是性生活时间有长有短, 其特点是早泄不是持续的发生，有时正常有时不正常，没有规律性。主观性早泄其特点是自己主观认为自己性生活时间短，实际上是正常的。
在这4种早泄的类型中，根据目前国内外主流的早泄诊疗指南建议，原发性早泄和继发性早泄给患者主观造成的心理、生理影响较大，需要积极的治疗。而主观性早泄大都不是病理性的原因，一般是由于患者的认知错误或者与伴侣的关系问题造成，所以主要解决办法是树立正确的认知，解决和伴侣的关系问题。
而变异性早泄，根据国内外文献和基于较多的循证医学证据显示，变异性早泄非病理性，其病因未明，可能性的原因较多，治疗和不治疗的主张，以医生对患者病情的评估、患者的主观诉求和患者的心理影响面，最后还要再结合对患者后续可能性的病情变化评估，作为基本的治疗判断，对于最终的治疗并没有硬性要求。
也就是说，对于变异性早泄来说，医生的处置和治疗是比较艰难的，艰难之处在于，医生往往并不需要替患者考虑疗效问题，因为当前对于早泄而言，根据国内外权威的诊疗指南综述，行为物理疗法、SSRIs类药物、外用局麻药等已经被证实对于早泄产生的性生活时间太短而言，具有确切的安全性和疗效性，所以对于有需求的早泄患者，吃药延长性生活时间似乎水到渠成。
但实际上早泄的诊断较为复杂，类型较多，但很多患者不懂，认为自己性生活时间短就是早泄，认为时间跟自己的心理期望值有差距就是早泄，所以大部分时候对于这类患者，医生更应该替患者考虑需不需要、值不值得的问题，而这种需不需要、值不值得还不能单一以患者的主观诉求为参考标准。
就比如小张的性功能问题，经过第二次的诊断，小张的问题就是变异性早泄。而对于变异性早泄来说，关于是否需要治疗以及治疗、处置的手段，国内外权威诊疗指南和循证医学证据，并没有形成统一的硬性要求。上面已经说到，对于变异性早泄来说，到底需不需要治疗，要以医生对患者病情的评估、患者的主观诉求和患者的心理影响面，最后还要再结合对患者后续可能性的病情变化评估，得出结论。
那么，基于这种情况来说，对于变异性早泄，不同的医生就会基于不同的临床经验和个人认知，作出属于符合临床诊疗路径范畴内的不同处置方案。应该来说，这一点非常正常。所以，现在我们来看，小张在看病过程中出现的“同一个科室两名医生，一个说无需治疗，一个开出百元药”，其原因主要是因为：
对于患者的变异性早泄，这种病情情况有多种因素共存，医生的关注点并不一样。
也就是说小张的早泄问题，不但涉及性生活方面、主观诉求方面，还涉及学术对疾病的诊断还缺乏标准性，同时还涉及患者治疗处置的必要性、价值性等。首诊医生认为小张只是一种“变异性早泄”而已，并不是很需要通过药物治疗，药物治疗还有可能给患者增加不必要的心理负担。而第二次接诊的医生认为，患者对于变异性早泄有较多的心理负担，这种负担会导致变异性早泄形成继发性早泄，所以积极的治疗是有必要的。
对于变异性早泄，有的医生治疗是以患者的心身影响大小判断，看病花销放在次要位置。有的医生治疗是考虑患者病情的严重程度并结合患者的经济情况来判断。
小张之一次就诊的时候，客观来说，医生认为早泄的主要诊断是原发性早泄和继发性早泄，而变异性早泄较多的循证医学证据显示并不是病理性，所以并不是很必要治疗，不治疗还能节省费用，让患者正确认知并积极的锻炼，提高自信心，其获益面更广。而第二次接诊小张的医生认为变异性早泄，也给小张的心理和情绪造成了比较明显的影响，这种影响如果不及时干预，可能会让变异性早泄发生的情况越来越频繁造成继发性的早泄，所以药物的治疗是有必要的。
写在后面：
实际上，抛开疾病的诊断角度和影响角度来说，医学本来就是一门人的学问，有些病已经通过长期的临床实践，形成了一个规范性、相对比较确切和硬性的共识，但还有很多疾病，特别是后现代医学发现的疾病，其治疗手段很多时候还要因人因情况而异。
同时，每个病人的个体化差异是很大的，而针对不同的个体化，其治疗处置手段也会有所差异。同时，医生在诊疗过程中，患者不同时间段的心理环境、医生不同维度下的思维经验，对于治疗建议也会有所“干扰”。
总的来说，有些情况下，对于疾病的治疗并不是大家所理解当中具有“标准答案”，医生只要按照标准答案做就是对的，没有按照标准答案做就是庸医。现实是，医学是一个专业性很强但却又复杂多变的学科，有很多问题的标准答案还并不为人所知晓。同时，既往一些权威的“标准答案”随着相关领域研究的深入和发展，“标准答案”也有可能被更改和推翻。
而在这个过程中，更多的是需要人和人之间、人和医生之间的信任!
