铁蛋白升高的临床意义多学科协作助力儿童HLH的诊断和治疗

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大咖共话，多学科协作助力儿童HLH诊治~

噬血细胞综合征，又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH），是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的严重炎症反应综合征。HLH临床表现复杂、治疗选择少、预后差，是一种进展迅速的高致死性疾病。因缺乏特异性临床表现易导致漏诊、误诊，且潜在病因多种多样，存在多学科交叉的特点。

为探讨HLH诊疗方案的优化策略，搭建多学科学术交流平台，7月23日上午，2022儿童HLH多学科协作论坛成功召开，诸多不同学科的儿科大咖齐聚线上，共话HLH诊治新进展及分享讨论典型病例的临床诊治，梳理符合中国临床实践的HLH多学科协作模式及规范化诊治流程，协助提升临床医生对HLH的规范化诊疗意识。

此次会议由首都医科大学附属北京儿童医院王天有教授担任主席，由浙江大学附属儿童医院汤永民教授和徐晓军教授、首都医科大学附属北京儿童医院钱素云教授主持，邀请到来自全国各地的儿科、血液科、感染科、重症医学科专家们相聚线上共同讨论儿童HLH的多学科协作和诊疗经验，呈现一场内容精彩纷呈的学术盛宴！

大会主席致辞

王天有教授作开场致辞，简要介绍了目前我国HLH工作在国际学术界逐步凸显的地位及发挥的作用，对HLH中国专家联盟开展的工作予以肯定，并对未来HLH领域的交流与合作工作提出期许和展望。会议分别由汤永民教授、徐晓军教授、钱素云教授主持。

专题报告

首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心张蕊教授在《儿童噬血细胞综合征的诊疗新进展》中指出：原发性HLH在儿童中更为常见，特别是EBV-HLH是HLH的主要类型。HLH的治疗方案以HLH-1994为首选诱导治疗方案，约25%~50%难治性患者一线治疗无效，复发难治性HLH病情进展迅速、挽救治疗死亡率高，是目前HLH面临的困境。根据HLH发病机制，靶向治疗是解决HLH治疗困境的重要方向，其中IFN-γ是HLH发病机制中的关键细胞因子。依马利尤单抗是目前唯一获批用于治疗原发性HLH的药物，其关键临床研究显示：依马利尤单抗治疗经治的原发性HLH患儿，总体缓解率63%、70%患者接受移植，移植后1年生存率89.5%，安全性良好。目前芦可替尼的研究探索发现在部分初治HLH患者中可取得较好的缓解率，但对复发难治患者效果不佳。HLH分层治疗是根据原发病的特点进行个体化治疗的策略，多种靶向药物治疗HLH的研究正在进行中。

首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科高恒妙教授在《儿童危重症HLH的诊治现状和多学科协作》中指出：早期识别和开始明确治疗对于HLH患者至关重要，需利用MDT作决策工具，同时就患者管理达成共识。HLH的管理是一个多学科团队合作，需要血液学、重症监护、感染学、风湿病学、和神经病学等的医生以及实验室人员的合作。目前，治疗危重患者的 HLH 仍然是一项挑战。早期启动 HLH 导向的免疫调节治疗与治疗潜在疾病相结合可以挽救生命。需要进一步的前瞻性试验来确定不同 HLH 患者群体的更佳治疗 ，包括使用生物制剂和其他新疗法。

病例分享

病例分享环节，与会专家理论联系实际，以“难点各异、极具挑战”的病例为切入点，分别介绍了儿童HLH的临床病例，分享了各个儿科团队对HLH进行精准判断和制定治疗策略的经验。

重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤中心肖莉教授介绍一例8月大的HLH婴儿救治心得。该患儿持续发热且抗生素治疗无效后，经诊断符合HLH-2004诊断标准，并且遗传学检测显示本病例属于EB病毒驱动且伴有遗传缺陷的HLH。予以抗感染及免疫化疗治疗，病情反复复发。因家庭及供者原因，未能进入移植程序，最终因不可控的组织器官损伤导致死亡。肖莉教授总结：免疫化疗仅能达到短暂缓解，不能治愈该病例。尽早落实造血干细胞移植，可能是挽救患儿生命的唯一机会。

上海交通大学附属儿童医院重症医学科崔云教授介绍一例因EB病毒感染诱发爆发性心肌炎的危重症HLH的病例。患儿经ECMO支持后被确诊为sHLH，并接受化疗，但发生重度肠道感染和多器官衰竭等并发症，最终因继发肠源性脓毒症与脓毒性休克死亡。崔云教授指出早期识别因感染诱发的sHLH对患儿的预后具有显著的意义，特别是与脓毒血症进行区分。崔云教授通过总结临床病例发现，铁蛋白+sCD163能够将sHLH与脓毒血症进行鉴别诊断，NK%+sCD163可以作为预测sHLH预后的指标。

河南省儿童医院急诊重症专业学科成怡冰教授分享一例诊断明确的HLH患儿，筛查原发病显示无基因异常、存在EB病毒感染，给予化疗、抗感染治疗和支持治疗等。经进一步病理诊断确诊为儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤。成怡冰教授介绍儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤是一种少见的EB病毒感染活化的细胞毒性T细胞克隆性增殖性疾病，临床病程呈爆发性、侵袭性，通常伴有噬血细胞综合征。

讨论环节

在讨论环节，中山大学孙逸仙纪念医院儿科周敦华教授、首都医科大学附属北京儿童医院感染内科刘钢教授、遵义医科大学附属医院儿内科陈艳教授、北京京都儿童医院血液科樊世芬教授、中国医科大学附属盛京医院小儿急诊急救内科刘春峰教授和重庆医科大学附属儿童医院重症医学科许峰教授，结合新版HLH诊疗指南及专家分享的病例，从HLH如何实现多学科协作、如何基于患者的原发病进行分层治疗等问题，展开了热烈讨论。

临床需要重视HLH的早期表现、提高早期诊断能力。血清铁蛋白升高具有很强的特异性、细胞因子检测也有利于HLH的早期识别。

EBV-HLH的管理仍存在一些困难，特别是HLH发展慢、病程长或者症状不典型不符合诊断标准的患者，最终常合并其他感染并导致脏器衰竭，需要多学科协作和治疗方案的优化。

目前一线治疗94/04方案或二线治疗DEP/L-DEP方案等对一部分HLH患者有较好的疗效，对常规治疗效果不佳的复发难治性HLH患者，靶向治疗具有较好的前景。此外血浆置换或CRRT等手段能够有效去除细胞因子、恢复器官功能，有利于渡过急性期、顺利接受后续治疗。

诊断明确的原发性HLH要尽早接受移植，缓解期接受移植的患者长期生存率较高。

PICU的患儿往往存在器官功能衰竭，根据疾病严重程度和原发病进行的分层治疗意义重大，同时也需要进行多学科会诊进行早期诊断。

HLH诊断困难、会造成延误治疗，应在诊断初期进行积极的早期治疗。

大会总结

大会主席王天有教授表示，围绕HLH展开的多学科跨界交流模式受到与会专家的肯定，能够帮助临床医生重新认识HLH这一疾病。HLH的临床管理在诊断、鉴别诊断、分层治疗等环节均需要不断提高认识。同时在新的靶向治疗手段的加持下，需要进一步总结中国的临床经验，协作共进，共同提高HLH领域的学术水平、改善HLH患儿的预后。

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